肾移植后常见肿瘤的预防和早期发现

肾移植受者术后恶性肿瘤发生率明显高于普通人群,平均在2.19%(0.60%~5.17%)。肾移植后肿瘤主要有三方面来源:肾移植后患者原发性肿瘤、肾移植前自身已存在的肿瘤复发、来源于供体肾脏的肿瘤。

肾移植后前5位最常见的肿瘤部位是泌尿系统、消化系统、血液系统、呼吸系统和皮肤。前10位最常见的肿瘤类型是尿路上皮细胞癌、肝细胞癌、胃肠癌、肾细胞癌、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、皮肤癌、Kaposi肉瘤和宫颈癌。

肾移植后原发性肿瘤发生的主要影响因素有:慢性病毒感染、免疫功能低下、基因易感性、遗传、高龄等。不同病毒感染和特定的肿瘤发生有相关性,至少有五种病毒有协同致癌作用:人乳头状瘤病毒(HPV)与口唇部、子宫颈、会阴部皮肤癌发生相关。长期使用免疫抑制治疗的女性肾移植患者应该进行常规阴道镜检查及活检诊刮以预防和治疗可能发生的皮肤癌;BK多瘤病毒(BKV)与输尿管狭窄、间质性肾炎、出血性膀胱炎及泌尿道肿瘤有相关;卡波氏肉瘤发病与人疱疹病毒(HHV)-8感染有关;移植乙型肝炎病毒(HBV)感染者脏器,移植后有发生弥漫B细胞淋巴瘤的可能,在中国台湾地区肝细胞癌占移植患者的3%,而普通人群发病率则为0.01%,83%的肝细胞癌患者有HBV或HCV感染;EB病毒感染可能是肾移植后发生淋巴增殖性疾病的重要因素之一。

肾移植后免疫抑制剂对肿瘤发生的影响:环孢素(CsA)能够上调转化生长因子的表达,从而促进肿瘤的浸润、转移及复发。使用环孢素的患者移植后肿瘤发病率明显高于使用硫唑嘌呤及泼尼松者,可增加肾移植患者术后卡波肉瘤的发病率。大剂量环孢素使用者发病率高于低剂量者。FK506与CsA均为钙调神经抑制剂,也具有相似的作用。骁悉(MMF)可使卡波氏肉瘤的发病率明显增高。硫唑嘌呤(Aza)可以增加皮肤鳞癌发病率。Aza与MMF两种免疫抑制剂对肾移植术后恶性肿瘤的影响没有明显区别。西罗莫司可使肿瘤风险下降,西罗莫司替代环孢可使卡波氏肉瘤完全缓解。

经供肾传播肿瘤细胞:发生率很低,0.2-1.3%。不小心输入肿瘤细胞的风险与供者肿瘤类型和程度相关。未侵及包膜的肾细胞癌传播肿瘤细胞率低,如累及血管则传播率高。中枢神经系统肿瘤除髓母细胞瘤,不会出现肿瘤经供者传播。黑色素瘤或绒毛膜癌传播机率极高,可导致患者早期死亡。经供肾传播后肿瘤可转移,有的经移植肾切除、停用免疫抑制剂后能完全缓解。

肾移植术后应定期筛查肿瘤。

尿路上皮细胞癌筛查:长时间使用环磷酰胺、非甾体类消炎止痛药肾病以及中药肾病(马兜铃酸肾病,Aristolochic acid nephropathy, AAN)自体肾肿瘤风险增加。应每年筛查非肾小球源性血尿,如有血尿,应行膀胱镜检查。尿液细胞学检查可能漏检低级别损害。有尿路上皮肿瘤史的患者复发或发生第二原发肿瘤的可能性很高,需要定期监测。

肾癌筛查:长时间透析,原肾肿瘤风险可能增加100倍,尤其是获得性肾囊肿(ACKD)患者。移植肾癌较少见,肿瘤一般较小。所以建议:没有ACKD者,每年一次B超;有ACKD Bosniak I级或II级囊肿,应每年2次B超,并CT明确病变;有ACKD Bosniak IIF者应每年4次B超,每年1次CT或MRI,如果病情进展,即使未达到III级或IV级囊肿,应行肾切除;ACKD Bosniak III级或IV级应行肾切除术。CT、MRI可能更早发现病变。

肝癌筛查:病毒性肝炎,尤其乙肝、丙肝肝硬化的肾移植受者,每6-12月复查甲胎蛋白(AFP)和腹部B超。AFP敏感性不高(20-60%),但特异性高(>90%)。B超敏感性更高(80-85%,肝癌大小1-5cm),有疑似病变者行增强CT.

胃癌筛查:建议年龄40岁及以上患者每2年1次上消化道内镜检查。对于萎缩性胃炎或恶性贫血的老年患者、接受过胃部分切除术的患者、散发性胃腺瘤患者以及具有家族性腺瘤性息肉病或遗传性非息肉病性结直肠癌的患者(尤其是有胃癌家族史者)胃癌风险明显升高的患者,可定期上消化道内镜检查。

结直肠癌筛查:移植>10年后,结直肠癌发病率增加。肾移植受者在40岁时或者移植后5年时(以更早的时间为准)开始筛查结直肠癌,也可比亲属诊断出癌症的年龄早10年开始筛查,每5年重复一次。

肺癌筛查:发病率上升。对所有吸烟者应该强烈建议戒烟,是减少肺癌发生风险的最有效措施。对于年龄介于55-79岁应定期筛查,肺癌风险大者,筛查初始年龄可从50岁开始。长期吸烟史、目前正在吸烟或者戒烟不足15年应每年进行CT扫描。CT扫描比普通X线更能发现小、无症状肺癌,降低肺癌死亡率。CT扫描发现大于或等于4mm(也有认为6mm)的非钙化结节或者胸部X线发现的任何非钙化结节,大部分是感染引起,而不是肿瘤,但需进一步检查或随访。

乳腺癌筛查:40岁及以上女性,建议乳腺X线钼靶摄影筛查,每2年一次。超声检查通常用于对乳腺X线钼靶摄影筛查发现的异常进行诊断性随访。MRI联合乳腺X线钼靶摄影主要是针对高危患者的筛查。

肛门上皮癌:发病率增加,应筛查癌前肛门内上皮瘤变。免疫受损人群>30岁、免疫正常人群>40岁,应定期细胞学筛查,尤其肛周HPV感染病、器官移植受者。对于有肛交或宫颈巴氏试验异常、及有尖锐湿疣的女性,建议肛周活检、细胞学检查。

妇科肿瘤筛查:妇科检查有助于发现外阴、会阴、子宫恶性肿瘤,肾移植受者、移植等待者应每年妇科检查一次。

卡波氏肉瘤:与HHV-8感染有关。多见于男性,表现为腿部血管瘤样病变,引起淋巴水肿。90%为皮肤或粘膜病变,10%累及内脏,肾移植患者累及内脏不常见。

以上为肾移植后常见肿瘤的预防和早期发现,希望广大患者能在移植医生的指导下有计划地定期筛查、监测,从而能早期发现、早期治疗肿瘤。

 本文由上海交通大学附属第一人民医院肾移植中心 秦燕供稿