肝移植后丙型肝炎复发的预防及治疗

丙肝肝硬化患者肝移植术后普遍存在丙肝复发的问题,而且术后丙肝进程加速。所以肝移植术前、术后丙肝的治疗应给予高度重视。

 一、移植前的预防治疗

    移植前预防性的抗病毒治疗,目的是为了阻止或减少移植术后的复发危险,因为移植前患者的免疫状态比移植后相对健全。有数据证明,移植前达到持续病毒学应答(sustained virologic response,SVR)可以防止患者移植术后的复发,而且在治疗中达到病毒转阴,即使未达到持续病毒学应答也可以阻止部分患者移植术后的复发。据估计,17%~25%的肝硬化或进展性肝纤维化的丙肝患者可以进行手术前的抗病毒治疗。在非肝移植HCV患者中,聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)和利巴韦林(RBV)联合治疗基因Ⅰ型患者可以达到42%~46%的持续病毒学应答,基因Ⅱ型和基因Ⅲ型可以达到76%~80%的SVR。而在移植前处于失代偿性肝脏疾病状态的患者中,有效的比例下降,而不良反应的发生率增加。然而,在进展性的失代偿肝脏疾病患者中,患者对药物的耐受程度有限,治疗的耐受性取决于肝脏疾病的严重程度,患者有严重进展的肝脏疾病时往往不良反应的发生率较高,进展性肝脏疾病的患者不应该列入进行抗病毒治疗的名单中。 对失代偿肝硬化患者进行抗病毒治疗的最佳治疗方案尚未确定。目前也没有随机对照试验来比较IFN和Peg-IFN对失代偿期肝硬化患者的治疗效果。虽然Peg-IFN可以达到更高的SVR,但也意味着更高的不良反应的发生几率,特别是血细胞减少。脾功能亢进的存在使基础血细胞水平较低,导致IFN和RBV治疗过程中血细胞减少的危险性增加。另外,与治疗药物相关的肾功能不全或受累于肝脏的肾功能不全也影响RBV的清除并增加贫血的危险。生长因子用于纠正贫血和低粒细胞血症,目前没有作为常规在失代偿肝硬化患者中进行治疗,但是确实可以降低抗病毒治疗的中断率,从而使患者有可能达到SVR。因此,在有发生血细胞减少高度危险的患者中,进行药物的辅助治疗可能受益。生长因子的使用已得到国际肝移植协会(ILTS)的认可。美国国家卫生研究院(NIH)发起了多中心的临床药物试验,对准备进行活体肝移植的HCV感染者,观察缓慢增加的Peg-IFN-2b联合RBV治疗的效果。因为进行活体肝移植的患者往往比进行尸体肝移植患者的肝脏疾病轻微,所以这组患者更能耐受移植前的抗病毒治疗。

二、移植后的预防性抗病毒治疗

给HCV暴露者注射丙肝高效价免疫球蛋白(HCIG)可以延缓急性丙肝的发生,但不能完全阻止丙肝的发生。目前,HCIG还没有真正作为肝移植后HCV患者的治疗药物。高效价的HCIG是否能够更有效地阻止丙肝复发并不明确。 移植后早期应用抗病毒治疗有充分的理论基础。移植后早期低病毒载量可以导致更高的SVR。但是,术后早期大量应用的免疫抑制剂会降低期望的效果,而且,血细胞降低和其他并发症也限制了患者对IFN和RBV的耐受性。在不同的研究中,在移植后进行预防性的抗病毒治疗的效果和耐受性不同。SVR在IFN单独治疗中较低,为0~17%之间。联合RBV可以增加SVR,达到9%~39%,在非基因1型和活体肝移植患者中SVR较高,但是耐受性较差,超过50%的患者须要进行剂量调整。因此,可以看出在肝移植后早期进行预防性抗病毒治疗,须要寻找更加有效且耐受性更强的抗病毒药物。

三、肝移植后丙肝复发后的抗病毒治疗

更多的临床医生选择有丙肝复发的组织学证据时进行抗病毒治疗。而且,在提示联合治疗优于IFN单独治疗的结果方面是一致的。同时,治疗的耐受性成为最为关注的问题。 研究表明,IFN或Peg-IFN单独治疗,SVR较低,范围在0~12%之间,普通IFN联合RBV显示更高的SVR。为增加病毒学应答率,更多的专家推荐应用Peg-IFN联合RBV治疗。对于先前治疗复发的患者或因不良反应而提前停药的患者,医生应毫不犹豫地推荐再治疗。

 

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